湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故調查報告
【谷騰環保網訊】10月16日，湛江市應急管理局發布《湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故調查報告》。
2023年5月18日17時40分許，位于湛江市麻章區的湛江晨鳴漿紙有限公司的承包單位石家莊科晶廢舊物資回收有限公司斜網撈漿裝置運行現場發生一起中毒和窒息事故，造成4人經搶救無效后死亡，直接經濟損失750萬元。
經調查認定，湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故是一起較大生產安全責任事故。
湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”
較大中毒和窒息事故調查報告
2023年5月18日17時40分許，位于湛江市麻章區的湛江晨鳴漿紙有限公司的承包單位石家莊科晶廢舊物資回收有限公司斜網撈漿裝置運行現場發生一起中毒和窒息事故，造成4人經搶救無效后死亡，直接經濟損失750萬元。
事故發生后，省、市領導高度重視，常務副省長張虎，湛江市委書記劉紅兵、市長曾進澤等領導分別作出指示批示，要求做好死者親屬撫恤工作，依法徹查原因，嚴肅追究責任，同時舉一反三，吸取教訓，對全市類似安全隱患進行大排查大整治。5月19日，省安委辦對該起事故進行掛牌督辦。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規定，5月21日，市政府依法成立由黃明忠常務副市長任組長，市公安局、應急管理局、市場監管局、總工會以及縣（市、區）有關負責同志參加的湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。事故調查組聘請了安全管理、有限空間等方面的專家參與事故調查工作。湛江市紀委監委同步成立追責問責調查組，對有關地方黨委政府和相關公職人員涉嫌違紀違法問題開展調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調閱資料、人員問詢、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，總結了事故主要教訓，提出了事故防范措施建議。
經調查認定，湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故是一起較大生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位及相關單位概況
1.石家莊科晶廢舊物資回收有限公司（以下簡稱“科晶公司”）
科晶公司成立于2018年7月26日，統一社會信用代碼：91130133MA0CJ6NG5B；注冊資本伍佰萬元整；類型：有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：陳奇終，公司地址：趙縣趙州鎮縣前村自強路126號；經營范圍：再生物資回收（不含固體廢物、危險廢物、報廢汽車等需經相關部門批準的項目）；（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）；營業期限：2018年7月26日至2028年7月25日。
石家莊科晶廢舊物資回收有限公司于2022年3月4日變更營業執照，公司住所由原石家莊市趙縣趙州鎮縣前村自強路126號變更為石家莊市趙縣趙州鎮西林街華泰紙業院內。
石家莊科晶廢舊物資回收有限公司于2021年9月7日與湛江晨鳴公司簽訂《湛江晨鳴漿紙有限公司水處理集水井廢渣回收技術協議》，協議內容：承包湛江晨鳴水處理一、二期集水井斜網撈漿廢渣回收、處理、外運。2021年12月28日山東晨鳴紙業集團股份有限公司公布石家莊科晶廢舊物資回收有限公司的中標通知書（編號：SDCM20211228-5），中標工程名稱：湛江晨鳴水處理集水井處廢漿回收承包。2022年1月4日，經湛江晨鳴公司稽查處審核，科晶公司法定代表人陳奇終與湛江晨鳴公司簽訂《集水井漿渣回收外售承包合同》，承包合同約定：對湛江晨鳴公司水處理一期、二期集水井斜網廢渣的回收、處理、外運、外售等工作（上游水溝不能有斜網回收），由科晶公司負責投資建設，項目完工后科晶公司負責運營維護、回收漿渣，回收的漿渣由科晶公司外售，收益歸科晶公司，湛江晨鳴公司收取科晶公司的承包費，承包期三年，三年承包費630萬元簽訂合同前一次性繳清，承包期自2022年4月1日至2025年3月31日（合同簽訂日至2022年3月31日為廠房設備的建設期）。合同安全條款約定：1、乙方要加強對其人員進行安全教育，確保不發生人身及設備事故，出現人身和設備事故由乙方承擔全部責任；2、乙方人員要嚴格遵守甲方安全管理制度，加強安裝設備和物資的保衛工作，出現被盜、失盜及損壞等現象，由乙方負責賠償；3、乙方設立專職安全員，定期對其施工人員進行檢查，并做好現場安全工作。
2.湛江晨鳴漿紙有限公司（以下簡稱“湛江晨鳴公司”）
湛江晨鳴公司成立于2006年1月23日，社會信用代碼：914408007848743436G，類型：其他有限責任公司，法定代表人：張剛，注冊資本伍十伍億伍千萬人民幣，營業期限：長期，公司地址：湛江市人民大道中42號泰華大廈第6層，經營范圍：土壤改良、林業研究、原料林基地建設、木材經營及收購；加氣砌塊蒸壓磚的生產與銷售；漿廠建設的實施、管理與營運；制造、生產、加工、銷售紙漿及相關產品；設計、開發、建設、運營和維護熱電廠及其它輔助設施并銷售電力和其它輔產品、機械設備、化工產品；危險化學品生產；貨物倉儲；貨物運輸；貨物及技術進出口。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。營業期限：長期。湛江晨鳴公司主要以闊葉木為原料，生產木漿、高級文化紙65萬噸/年。湛江晨鳴公司廠區平面布置、周邊環境示意圖如圖1所示。
圖1 湛江晨鳴公司衛星平面及事發點位置示意圖
湛江晨鳴公司領導班子現由分管領導（主要負責人）、總經理、企管總助、采購總助、安全總監、基建副總、技術副總、生產副總、設備分管領導、項目副總、財務總監、化學漿副總組成。下設保衛處、公司辦、企管辦、工務公司、設備動力處、質檢處、財務處、安全處、環保處、稽察處、技術處、采購處、銷售處、基建處、后勤處共16個部門處室和造紙一廠、造紙二廠、造紙三廠、造紙四廠、化學漿分廠、化工分廠、熱電分廠、靜電紙分廠、碳酸鈣分廠、包材廠、水處理分廠共11個分廠。
（二）事故發生單位安全管理情況
1.科晶公司
科晶公司法定代表人陳奇終，其兒子陳某輔助公司日常工作，另聘其侄女陳某某為兼職財務人員。科晶公司在湛江晨鳴公司共設有兩個斜網撈漿處，分別為一期斜網撈漿處和二期斜網撈漿處，但均為同時建設、同時投入使用，由科晶公司自行投資建設。兩個斜網撈漿處共有9名員工，分別為王某法、紀某亮、紀某生、紀某翔、施某、鄭某、張某、紀某寧、紀某連，科晶公司法定代表人陳奇終口頭指定王某法為一、二期斜網撈漿處的負責人，負責兩個斜網撈漿作業現場管理工作。每個斜網撈漿處各安排4名員工作業，每一個月在兩個撈漿處進行互換作業。“5·18”事故發生在一期斜網撈漿處。
斜網撈漿處作業現場安全管理工作嚴重缺失，現場幾乎沒有安全生產管理痕跡。作業現場沒有安全生產責任制、安全生產規章制度、操作規程、安全風險告知、應急救援預案；沒有設置安全防護欄；沒有設置安全警示標志；沒有配備勞動防護用品和應急救援設備；沒有配備氣體檢測報警儀；電器設施不符合國家規范標準。作業現場存在多項事故隱患。
科晶公司沒有依法落實安全生產主體責任，安全管理完全缺失，對斜網撈漿作業現場的安全生產工作未進行任何安全管理。科晶公司沒有配備專職或者兼職安全生產管理人員；沒有建立全員安全生產責任制；沒有制定安全生產規章制度和操作規程；沒有為滿足安全生產條件投入必需的資金；沒有對從業人員進行安全生產教育和培訓；沒有配備勞動防護用品和應急救援設備；斜網撈漿處建設沒有落實安全設施“三同時”的有關規定；沒有建立安全風險分級管控制度和采取相應的管控措施；沒有建立生產安全事故隱患排查治理制度，沒有對斜網撈漿作業現場開展隱患排查治理；沒有對有限空間進行辨識和管理；沒有向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；沒有制定生產安全事故應急救援案和開展應急救援演練；沒有與9名從業人員簽訂勞動合同，沒有為設在湛江晨鳴公司的斜網撈漿處的9名從業人員繳納保險費。
2.湛江晨鳴公司
湛江晨鳴公司安全生產法治意識和責任意識淡薄，安全風險識別嚴重缺位，安全管理工作混亂，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理。湛江晨鳴公司安全生產教育和培訓僅針對各生產分廠，既不包括承包單位，也不包括公司高管人員，公司主要負責人和其他負責人不學習安全生產法律法規，不了解自身的法定安全生產職責，不重視、不落實對承包單位的安全生產統一協調、管理工作；公司主要負責人變動頻繁，2022年2月至今年“5·18”事故發生時換任了6任主要負責人，平均每個主要負責人在任不足3個月，嚴重影響公司安全生產工作的統籌和運作，公司安全生產委員會也未及時按照人員變動情況進行調整；安全生產管理工作主要以周例會聽取匯報的方式開展，沒有專題研究和具體開展安全生產工作；安全生產責任制套編相關編制指南和模板，沒有結合本單位的實際工作崗位進行編制，沒有覆蓋全員安全生產崗位責任；安全生產規章制度流于形式，形同虛設；沒有建立承包單位基本情況清單和安全管理臺帳，對承包單位底數不清、情況不明、安全生產狀況不了解；分廠簽訂承包合同與安全管理部門互不溝通，安全生產管理協議時有時無；未將承包單位納入《湛江晨鳴漿紙公司安全生產風險分級管控體系》；未組織督促承包單位落實有限空間的辨識和管理；未對承包單位組織開展定期安全檢查；相關人員在實際工作未對承包單位進行安全生產管理，在事故調查中推諉責任。
湛江晨鳴公司未與科晶公司簽訂安全生產管理協議，也未在承包合同中對各自的安全管理職責進行約定；未對科晶公司兩期斜網撈漿處的安全設施設計、施工、竣工等安全生產條件進行任何形式的管理，未確認科晶公司斜網撈漿處符合安全生產條件；未對科晶公司斜網撈漿處的從業人員進行安全生產教育和培訓；未對科晶公司及其斜網撈漿處進行定期安全檢查；事故發生后推卸責任，且未依法與承包方承擔連帶賠償責任。
（三）事故發生經過
科晶公司的斜網撈漿裝置靠近湛江晨鳴公司污水一期、二期的進水井位置建造，同期建有一期、二期兩處斜網撈漿裝置，事故發生在一期撈漿裝置，其中污水二期配套處理造紙四廠廢水，2023年5月進行的年度大修，造紙四廠最先于5月14日8時停機至18日，二期撈漿裝置因停機大修廢水中無渣漿已停止運行。事發當日，一期裝置的一名工人請假，二期裝置的兩名工人紀某翔、紀某生來到一期裝置協助裝置運行。
18日下午17時40分，一期撈漿裝置正常運行中，現場負責人王某法在裝置現場，操作工紀某亮一個人在斜網撈漿裝置內部，紀某翔背靠操作室門口，看著斜網方向，紀某生在處理生產雜務。
棗莊鑫誠紙業公司的程某某因約王某法晚上一起吃飯，也來到科晶公司操作室等候。事故直接相關的4人在操作室的監控畫面如圖2所示。
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圖2 事發前監控視頻中的現場人員
17時50分，紀某生進入撈漿裝置內發現異常，51分急促從斜網通道跑出，招呼門口的紀某翔出事了，隨即跑進操作室拉下小漿泵電閘，按下主漿泵和皮帶機按扭，轉身時拉下螺旋機、攪拌機電閘之后，跑出操作室，紀某生、紀某翔和王某法三人依次從撈漿池排放口門洞跑入集水池救人，程某某一人在斜網外面等候。
不久程某某發現壓濾機的濾布跑偏，就進到操作室嘗試著按了一下減速按鈕，壓濾機就停了。因紀某生匆忙中拉閘未到位，程某某又叫來對面自己公司的機修工蔡師傅過來幫忙關停壓濾機電源，蔡師傅問怎么要讓你來關電源，程某某回答他們全部已經進入斜網池里了。蔡師傅說這個池不能進去的，這個天氣太熱了，水溫很高，進去的話會一下子蒙倒的，之后蔡師傅就回自己公司倉庫。
程某某沒有科晶公司負責人的聯系方式，于是打電話給自己公司負責人轉告科晶公司負責人陳奇終，隨后陳奇終給程某某打電話，請程某某幫忙進去看一下。程某某表示里面很危險的不敢進去。陳奇終就請程某某去斜網池上層把斜網翻開。按照陳奇終的要求，程某某進入撈漿裝置掀開幾張斜網，大聲喊叫，無人應答，便從斜網池下來，看見科晶公司員工鄭某也到了現場。
18點10分，鄭某接到陳奇終的電話，說沒有看到王某法和其他員工，可能出事了，讓鄭某到廠里把泵停下來，趕緊去救人。
18點25分鄭某趕到現場，發現提升泵未停，立即停掉水泵后就到斜網上面找人，發現中部幾塊斜網已打開，就站在過道上往斜網下看，在北邊走道的里端發現池底倒著四人，紀某生和紀某翔兩人躺著，紀某亮和王某法趴著。鄭某打電話給陳奇終說人可能不行了，就找了個木梯下到池里，先將紀某亮翻身，發現已沒有呼吸，然后對紀某翔施救，發現也沒有呼吸，接著到王某法身邊，將他也翻正，進行施救，發現也沒有呼吸，就打電話將情況告訴陳奇終，隨即又打電話給二期裝置的同事張某趕緊過來幫忙。
18點23分，晨鳴公司水處理分廠廠長董某在湛江晨鳴公司水處理分廠接到陳奇終兒子陳某的電話，簡單告知情況，讓盡快撥打120。
董某接到電話后，約五分鐘后（約18時30分）趕到現場，發現設備已全部停機，就來到斜網池上找人，開始沒看到，在撥開兩個斜網后發現4人倒在池里。董某把最里面的幾個斜網掀開（為通風透氣，避免再次發生意外），然后離開斜網池打120。此時科晶公司的張某在接到同事鄭某的電話后也到達現場。5分鐘后，120回電話咨詢位置等情況。隨后董某電話向公司馬某、劉某某和卿某等領導匯報現場情況。接著就組織現場人員找來鋁梯，四人下到池底，首先將紀某翔抬出到外面，此時120救護車到達現場，醫護人員馬上對其進行施救。隨即又將紀某亮抬出，此時消防救護人員也已到達現場，消防人員要求在場人員撤離現場并進入池內將紀某生、王某法救出，由120急救人員搶救。
紀某亮、紀某生、紀某翔和王某法4人送湛江市中心人民醫院搶救，搶救無效分別于18日23時52分、57分、19日0時00分、0時02分死亡。
（四）事故現場情況
1.斜網撈漿生產工藝
湛江晨鳴公司含漿渣污水通過排水管匯集到進水井，經過提升泵提升到斜網撈漿處，經水渠下到斜網進行漿渣及廢水分離，廢水返回到集水井進入污水處理廠，漿渣通過收集溝收集，經泵進入壓濾機脫水收集外運。
科晶公司斜網撈漿裝置工藝如下圖3所示（黃色框所示裝置屬于湛江晨鳴公司，藍色款所示裝置為科晶公司）：
2.事故地點及周邊環境
事故發生區域位于湛江晨鳴公司污水處理一期裝置南側，中心現場位于湛江晨鳴公司一期污水處理池車間與輕油罐區、重油罐區之間。一期污水處理池的南側為堿爐廠，西側為碳酸鈣分廠的石灰窯及發電廠，南向為堿回收車間、膜處理車間。
科晶公司撈漿作業區域布置在湛江晨鳴公司污水一期設施的進水井、初沉池與原重油、輕油罐區之間的原通道部分的狹窄部位，北向為污水裝置的進水井、初沉池，西向為重油、輕油罐區、東向依次為污水進水井及應急池，南向的道路一側有棗莊鑫誠紙業有限公司廠區。科晶公司撈漿裝置界區及周邊裝置情況如圖4所示。黃線界區內為科晶公司撈漿作業區域，周邊均為湛江晨鳴公司生產設施。
3.科晶公司撈漿裝置情況
撈漿裝置按照工藝流程配置的主要設施有：廢水高位池、廢水渠、撈漿池（廢水渠、斜網、渣漿溝、集水池）、大漿池、小漿池、進料高位漿池、操作室（在同一建筑物廢水高位池的下面一層）、漿渣擋墻和裝車場。
按工藝流程配置機械設備有：提升泵（1#、2#）、漿池攪拌機、漿泵（大、小各一）、壓濾機（壓干機）、螺旋輸送機（絞龍）、皮帶機；移動設備有空氣壓縮機（2臺）、沖洗機（柱塞泵 2臺）、水槍及裝載機。設備設施平面布置情況如圖5所示。
4.事故現場勘察情況
斜網撈漿裝置空間布局分上下兩個部分，上部為斜網撈漿作業區，作業區分為相對獨立的南、北兩個作業區，斜網下部為集水池。紀某亮跌落點位于南作業區西向起第6張斜網位置（如圖6所示）。
綜合斜網、集水池現場勘察情況，斜網撈漿及集水池外形構造及相關尺寸數據匯總形成整體情況如圖7所示，剖面圖如圖8所示。
（1）撈漿作業區
每個作業區設置一條作業通道平臺，三條廢水渠向兩個作業區的四行縱向排列的斜網分流和配送廢水；一個撈漿作業區有兩組斜網、一條渣漿溝（溝面設置有槽鋼作業通道平臺）。作業通道為敞開式結構，通道兩側為過濾漿渣斜網，斜網上方為敞開式的含漿渣廢水渠，作業通道兩旁為敞開式的深度0.3米的漿渣收集溝，渣漿溝寬×深為1.15米×0.41米，下方為集水池，作業通道寬0.35米，科晶公司的作業人員每半小時巡檢一次，平均每3-5小時使用水槍沖洗一次濾漿斜網。撈漿作業區現場情況如圖9所示。
（2）集水池
集水池位于撈漿作業區的正下方，池底由西向東傾斜，池中間位置建有中間廢水溝的磚砌支撐柱。
集水池呈東西向布置，東西長33.7米，南北寬8.6米，池深1.9米，廢水渠與斜網槽鋼作業平臺的垂直高度為1.76米，斜網長寬為2.2×1.5米。集水池日常水深0.3至0.4米。
紀某亮跌落點與4人暈倒位置間約2米距離。紀某亮跌落點及紀某生、紀某翔和王某法等4人暈倒位置示意圖如圖10所示。集水池情況如圖11所示。集水池池底有累積沉淀的黑褐色淤泥，情況于圖12所示。
（3）事發時設備運行情況
事發時運行的設備有1#提升泵、壓濾機、螺旋輸送機（絞龍）、皮帶機和主漿泵，監控視頻可以聽到裝載機裝車的聲音。
（4）監控視頻信息
科晶公司在操作室東北角、壓濾機棚西南角安裝了兩個視頻監控攝像頭，前者監控操作室情況，后者監控壓濾機側前方空地，查閱兩個攝像頭，5月18日17時事發相關情況：
17時45分：紀某翔蹲坐在操作室門口，紀某生手拿一只空塑料飲水桶放進操作室后出來，與在門口與紀某翔聊了一陣；
17時48分：紀某翔進操作室按了一下過濾機減速按鈕出操作室，依靠在操作室門邊，視線朝壓濾機、集水池方向；
17時49分49秒：紀某生走進撈漿裝置；
17時51分00秒：紀某生從撈漿池跑出，向紀某翔招呼一聲，斜靠在操作室門口的紀某翔迅速立起身；
17時51分03—08秒：紀某生急促跑入操作室，先拉下小漿泵電閘，按下主漿泵、皮帶機按扭；回身拉下螺旋機、攪拌機電閘之后，跑出操作室；
17時51分10秒及之后：紀某翔、紀某生和王某法三人依次跑向斜網，程某某跟隨來到室外，走近斜網停在外面等候；走回又走近斜網，觀望徘徊；
17時56分24秒，稱宗德走進操作室，查看幾個控制柜后，最后在壓濾機控制柜按了“減速”按鈕，之后出操作室。在外徘徊了一下、走向對面、和所在棗莊公司蔡師傅對話；走一圈回來后拉出電話報告。
（五）天氣情況
2023年5月18日，氣溫最高34℃，最低24℃，晴南風2級。
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成4人死亡。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）規定，經核定，事故直接經濟損失為750萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
1.相關企業
18點10分許，科晶公司法定代表人陳奇終接到棗莊鑫誠紙業有限公司（以下簡稱“棗莊鑫誠公司”）老板林某某電話，告知其三名員工進入斜網下方空間的集水池十多分鐘未出的情況后，陳奇終電話通知本單位員工鄭某立即趕到現場找人，鄭某到達現場并向陳奇終電話報告現場情況，陳奇終兒子陳某即聯系湛江晨鳴公司水處理分廠廠長董某趕到現場救人。
18點30分，董某向湛江晨鳴公司安環總監卿某電話報告情況，董某于18點38分撥打120急救電話，并向湛江晨鳴公司總經理劉某朋和分管領導馬某電話報告現場情況。卿某等人到達現場后，安排戴某等兩人進行現場警戒，在對集水池進行氣體檢測無異常后帶人進入集水池內進行施救，先后救出兩人，由現場醫護人員進行搶救并送醫院。隨后，湛江晨鳴公司劉某朋、馬某、劉某、范某、譚某、楊某、陳某輝、張X等先后抵達現場，并由保衛處長張X撥打報警電話。
20點10分許，馬某到達事故現場進行處置。
2.麻章區應急管理局（以下簡稱“區應急管理局”）
5月18日19時13分，區應急管理局副局長王新庚接到湛江晨鳴公司安環總監卿某報告稱：5月18日17時40分許，科晶公司一名作業人員在水處理分廠集水池作業時墜入集水池中，當班的另外三名作業人員進入集水池施救也暈倒于池中，截至目前四人皆未救出。現湛江晨鳴公司及科晶公司正組織救援。王新庚電話答復湛江晨鳴公司，立即停止盲目施救，施救人員需佩戴齊全防護用具開展施救。
5月18日19時15分，王新庚向區應急管理局局長李盛報告該起事故。李盛接報后通報相關部門組織救援，并趕赴現場（李盛、王新庚于19時55分到達現場），李盛在趕往現場過程中分別通過電話于19時25分向湛江市應急管理局局長程進報告事故情況，19時44分向麻章區委常委陳沿龍報告事故情況，19時47分向麻章區委書記陳政報告事故情況，19時47分向麻章區副區長吳小羿報告事故情況，19時48分向麻章區區長陳思遠報告事故情況。
3.麻章區太平鎮（以下簡稱“太平鎮”）
5月18日19時22分，太平鎮副鎮長葉飛接到麻章公安分局里光派出所所長黃林河電話，稱湛江晨鳴公司發生4名人員被困事件，現場已全力組織開展救援工作。葉飛立刻分別向鎮委書記王文光（當時鎮長周忠民與王文光在一起，周忠民同步得知事故信息）、區應急管理局局長李盛報告事故情況，王文光于19時30分向麻章區委、區政府主要領導匯報情況后，緊急集合職能部門、值班干部等人員前往現場處置。王文光、周忠民、葉飛于20時許抵達現場。
4.麻章區科工貿和信息化局（以下簡稱“區科工貿局”）
5月18日19時50分許，區科工貿局局長吳曉捷接到區應急管理局局長李盛的電話，通報湛江晨鳴公司發生安全事故。20時30分許吳曉捷乘坐副區長吳小羿的車一起前往湛江晨鳴公司。21時許吳小羿、吳曉捷抵達事故現場開展應急處置工作。
5.麻章區森工產業園區管委會（以下簡稱“森工園區管委會”）
5月18日20時03分，森工園區管委會主任林挺接到麻章區副區長吳小羿通報事故情況，林挺因病在家休息（已向區委、區政府報備）暫時無法趕赴現場，林挺通過電話要求管委會副主任周邦陽、梁文濤和國土規劃建設股科員羅胄前往湛江晨鳴公司現場進行處置。梁文濤、羅胄接報后隨即趕往湛江晨鳴公司，并于20時20分許抵達。周邦陽（事發期間在麻章區政府參加黨的二十大精神輪訓班，居住在赤坎）在20時40分許趕到現場，配合區委區政府安排開展人員救助、現場維穩及安撫家屬等各項工作。
6.麻章區黨委政府
本次事故發生時，麻章區委書記陳政、區長陳思遠正在廣州學習，兩人收到信息后立即指派在麻章的黨政班子成員趕赴現場組織救援，同時向市委、市政府和市有關部門報告，陳思遠當晚從廣州趕回麻章區。麻章區委常委王少蘭、陳沿龍、馮波、周華德，副區長林衛武、李倩怡、吳小羿在5月18日晚先后趕到現場處置，指揮協調區應急、公安、科工貿、消防、衛健等部門和太平鎮開展搜索救援。
7.湛江市應急管理局（以下簡稱“市應急管理局”）
5月18日19時25分，市應急管理局局長程進接到麻章區應急管理局李盛電話報告稱湛江晨鳴公司發生事故（程進帶隊在霞山檢查安全生產工作，接報后返回市應急管理局）；19時32分，市應急管理局綜合科科長周羽通過電話向市應急管理局副局長李志尚、危險化學品監管科科長吳洪峰、安全生產基礎科科長李新實、執法監察科科長盤衛輝、辦公室副主任姚文紅傳達程進指示：要求各有關人員迅速到局集中出發到湛江晨鳴公司；19時36分，程進通過粵政易通知各有關人員20時30分在市應急管理局集中出發湛江晨鳴公司；20時00分，程進先后通過粵政易向曾進澤市長、黃明忠常務副市長聯絡員報告了事故初步掌握情況，20時03分通過粵政易通知市應急管理局值班室，要求應急指揮科尚榮增科長回局值班室待命；20時30分，程進帶領李志尚、吳洪峰、李新實、盤衛輝、周羽、姚文紅等人集中乘車出發前往湛江晨鳴公司，途中程進電話與市長曾進澤、省應急管理廳廳長王再華、總工程師何勝莊、市委秘書長梁錦榮分別匯報了事故初步了解情況；21時30分，程進一行人抵達湛江晨鳴公司事故現場，立即開展應急處置工作。
（二）事故現場應急處置情況
2023年5月18日17時40分左右，科晶公司員工紀某亮在該公司一期斜網撈漿處用高壓水槍沖洗斜網時，不慎跌落至斜網下方集水池，在其不遠處工棚內的一名員工發現后跑入機房內關閉設備開關，與工棚內其他兩位員工共三人（紀某生、紀某翔、王某法）從地面水溝通道跑進斜網下方集水池里面實施救援，正在撈漿現場約王某法外出的棗莊鑫誠公司員工程某某在等待近十多分鐘后未見幾人出來后，覺得情況有異，便電話告知棗莊鑫誠公司老板林某某，林某某打電話告知陳奇終，陳奇終通過林某某取得程某某的電話號碼后致電程某某，讓程某某關掉上水泵和掀開斜網進去找人，但程某某表示不敢去。于是陳奇終打電話給本單位員工鄭某讓他立即趕到現場救人，鄭某從宿舍趕到現場后，先關掉水泵后上到斜網池上方，發現四人倒在池底一動不動，便找來木梯下到池底對其中3人進行胸部按壓，但均沒有反應，于是打電話給陳奇終，告知他現場情況。
18時42分許，麻章區太平鎮衛生院急診科接到市120急救中心電話告知，湛江晨鳴公司廠區發生人員掉入池中事故。該院立即出動120急救人員和救護車，并于18時55分到達事故現場待命。麻章區衛生健康局協調麻章區湖光鎮衛生院、麻章鎮衛生院、湖光農場醫院相繼出動急救人員和救護車前往事故現場支援搶救工作。
19時15分許，湛江晨鳴公司保衛處長張X打電話向麻章區公安分局里光派出所報告有外包公司的四名員工掉在廠區污水池里，已經有一段時間未見人起來了。接報后，麻章區公安分局里光派出所所長黃林河立即指派值班民警雷雨、林明坤等同志趕往現場處置。19時20分許，民警抵達現場參與應急處置工作。
湛江晨鳴公司安環總監卿某等人到達現場后，安排戴某等人進行現場警戒，在對集水池進行氣體檢測無異常后帶人進入集水池內進行施救，先后救出兩人，由現場醫護人員進行搶救并送醫院。
19時30分，麻章區消防救援大隊接到警情后，第一時間出動，于20時10分許到達現場展開救援。根據現場情況，麻章區消防救援大隊指揮部制定現場救援方案，由幾名經驗比較豐富的隊員穿戴好個人防護裝備沿六米拉梯進入池中，20時50分許將其中一名被困人員救出。隨后，湛江晨鳴公司專職消防隊將最后一名被困人員救出，最后2名被困人員經120救護人員現場搶救后，送往湛江中心人民醫院救治。
湛江中心人民醫院于5月18日23時52分宣布被困人員紀某亮臨床死亡，于5月18日23時57分宣布被困人員紀某生臨床死亡，于5月19日0時00分宣布被困人員紀某翔臨床死亡，于5月19日0時02分宣布被困人員王某法臨床死亡。
（三）善后處理情況
2023年5月20日，湛江晨鳴公司與科晶公司簽訂協議書，雙方就責任和賠償等事宜達成協議：乙方購買甲方的紙漿渣（由乙方建設設施、購買設備從甲方的污水中回收提取)，由乙方自主對外銷售，甲乙雙方為買賣合同關系。本次事故發生責任主體為乙方，與甲方無關。本次事故產生的賠償責任由乙方自行承擔，賠償款由乙方承擔，與甲方無關。乙方在2023年5月20日籌措100萬元、2023年5月22日籌措100萬元，乙方籌措的款項直接支付給乙方工亡員工家屬。甲方從乙方已繳納承包費中代乙方向乙方工亡員工家屬支付400萬元。廢漿回收合同繼續有效，延長兩年，一年100萬元。
2023年5月20日、21日，科晶公司分別與死者紀某亮家屬、紀某生家屬、紀某翔家屬和王某法家屬簽訂死亡賠償協議書，由科晶公司分別賠償死者紀某亮家屬200萬元，死者紀某生家屬215萬元，死者紀某翔家屬185萬元，死者王某法家屬150萬元。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，湛江市應急管理局、麻章區黨委、政府、麻章區應急管理、消防救援、衛生健康、公安等部門接到報告后快速反應，調度救援力量，及時上報事故信息。湛江市、麻章區應急管理部門及時趕到現場，指揮事故處置。麻章區衛生健康部門接報后及時調度救護車趕到事故現場，麻章區相關衛生院120救護車接報后及時到達現場并全力救治傷員。麻章區消防救援大隊及時出警，現場救援合理有序。本次事故應急處置工作各部門協調聯動，密切配合，工作開展安全有序，信息報送及時。本次事故現場救援處置措施得當，信息發布及時，善后工作有序，在事故應急處置中無次生災害，無衍生事故發生。
湛江晨鳴公司和科晶公司在事故應急處置過程中存在以下問題：
1.科晶公司未制定應急救援預案，在發生生產安全事故時僅向水處理分廠廠長董某請求援助，沒有落實生產安全事故報告的相關規定。
2.湛江晨鳴公司沒有與承包單位建立事故應急處置和事故報告機制，生產安全事故狀態下的應急聯動響應無序。
3.科晶公司員工全無安全風險防范意識，盲目施救導致傷亡擴大。
三、事故原因
事故調查組通過深入調查和專家論證作出以下事故原因分析：
（一）事故原因分析
1.環境及設施的危險狀態
集水池作業環境性質。事發撈漿斜網下方的集水池四周封閉，只在西南角留出一個1.6×1.1米的門洞，作為污水排放口和入池通道，上部全部由鋪設滿布的斜網（污水順斜網流下時，形成水膜密封面），池內均布支撐污水渠、渣漿溝的磚砌立柱（如圖8、圖9所示）；正常運營時，排放口形成0.3-0.4米深的水流，人員可以進入，但須跨越水溝圍堰并蹚水從排放口進入；正常運行時，集水池內部不是工作場所（科晶公司口頭要求人員不能進入），只是在污泥累積到有必要清理時才進入的臨時性工作。對照59號令對有限空間的定義[]，及應急廳函〔2020〕299號文件關于有限空間特點的說明[]，認定撈漿斜網下方的集水池為有限空間。
集水池為密閉空間且長時間封閉，提升泵持續泵入廢水，含漿渣廢水經斜網過濾，漿渣覆蓋斜網，流淌廢水在斜網面形成水層膜，池內廢水淋灑。由于事發當天天氣炎熱，集水池中充斥大量蒸氣，氧氣含量不足且悶熱潮濕。
2.紀某亮的作業行為性質
斜網撈漿的渣漿溝上方完全敞開，渣漿溝布設鋼管，鋼管上并排搭設兩條槽鋼，供工人作業和通行使用，該槽鋼既是檢查通行平臺，也是斜網維護及清洗作業平臺，污水渠頂部與平臺高度為1.76米。撈漿作業人員在平臺上進行的清洗作業屬于固定作業場所，依據應急管理部指導性文件的定義及說明[]，撈漿作業屬于一般作業，不是有限空間作業。
一是清洗作業通行平臺由兩條槽鋼并排搭設而成，寬度為350mm,不符合規范要求[]；二是渣漿溝下方的集水池深度為1.9米，渣漿溝未按規范要求[]在臨邊位置設置防護欄桿。
3.紀某亮墜落的原因分析
經現場勘查和氣體檢測，漿渣收集區域作業通道及集水池未檢測出有毒氣體，在旁邊未發生事故的集水井檢測出微量氨氣。事發時紀某亮在通道進行斜網清洗作業，作業及通道平臺寬0.35米，渣漿溝深0.4米,溝面敞開無防護，通道沒有設置防護欄。紀某亮身高1.71米，現場斜網穿破口中心位于斜網邊框上方0.5米處，由此可以排除紀某亮從槽鋼平臺或渣漿溝直接跌落集水池的可能；渣漿溝深0.4米，技術組推斷，紀某亮在西側起第6塊斜網處腳踏空踩入渣漿溝、身體失去平衡后側倒落入積水池。斜網穿破情況如圖13所示。
4.四人死亡的原因分析
紀某亮跌落池中，頭暈乏力中掙扎約2米距離，掙扎中攪動池底污泥層導致積聚的硫化氫、一氧化碳氣體溢出，紀某亮吸入硫化氫、一氧化碳氣體昏迷暈倒。紀某生、紀某翔、王某法三人急促涉水來到紀某亮倒下位置，紀某生、紀某翔奮力施救，王某法一旁協助，施救中加劇攪動池底污泥，硫化氫、一氧化碳持續釋放，三人在氧含量不足的環境中吸入硫化氫、一氧化碳氣體暈倒后溺亡。
5.事故直接原因
因撈漿作業通道過窄、平臺防護欄桿缺失，紀某亮在撈漿作業時不慎跌落集水池（有限空間），集水池內氧氣含量不足，紀某生、紀某翔和王某法盲目涉水進入池內施救，池底污泥攪動后釋放出硫化氫和一氧化碳，四人窒息、中毒后暈倒在污水中淹溺，搶救無效死亡。
（二）事故相關勘驗檢測和鑒定情況
1.公安部門現場勘驗情況
《現場勘驗情況分析意見》（湛麻公（刑）堪〔2023 317-4號〕）對4名死者尸檢的主要特征：
紀某亮身體的額、左顴骨、左肩部、胸部、右髂、左手腕背、左手背、左膝、右膝等9個部位13處擦傷。
紀某生身體的左下唇黏膜、胸部、左肘部外側、右食指第二指節等4個部位6處擦傷。
紀某翔身體的右眉弓上方、右側面頰、右側鼻翼至鼻腔下方、右髂部、右肘關節內側、右手背、左足拇趾背面、右足拇趾背面、右足第二腳趾背面等7個部位9處擦傷，左大腿上段前內側（10cmx5cm）皮下青紫、全身多處軟組織輕微擦傷。左手背見表皮剝脫，外耳道見黑褐色淤泥，口唇重度發紺，口腔內見紅褐色液體，口鼻腔見紅褐色液體流出。
王某法身體的左手背、左手拇背側、左手小指背側3處見擦傷。雙側鼻腔見紅褐色粘稠狀液體，外耳道見黑褐色淤泥，口唇重度發紺，口腔內見紅褐色液體，舌位于齒線外0.1cm，牙齒、牙齦、舌上見散在黑色淤泥附著；翻動尸體時口鼻腔見紅褐色液體流出。
另現場勘察，紀某亮跌落位置與發現暈倒的位置有約2米的距離。
情況分析：
一是紀某亮身體額、左顴骨、右髂部位9個部位13處擦傷證實了跌落中的碰撞，及倒在水中后有掙扎的過程。
二是作為施救方的同族兄弟紀某翔、紀某生擦傷痕跡說明了兩人在施救中動作幅度較大，有掙扎過程。
三是污泥有從呼吸道、食道進入體內痕跡說明倒下后尚有呼吸。
2.醫學機構法醫鑒定情況
《司法鑒定意見書》（南方醫大〔2023〕毒鑒字第1147號 穗司鑒234401000512501147）
意見書的分析說明綜合情況，紀某生、紀某亮、紀某翔和王某法血液中均檢出硫化氫衍生物，硫離子含量分別為為2.86mmoL／L、1.38mmoL／L、1.67mmoL／L、3.23mmoL／L；四人碳氧血紅蛋白飽和度（HbCO％）分別為6.15％、11.62％、7.47％、23.39％。排除了氨、甲烷氣體中毒和窒息的可能性。
3.第三方司法鑒定機構鑒定情況
《司法鑒定意見書》（廣東中鼎司法鑒定中心）〔2023〕醫簽字第4664、4665、4666、4667號鑒定意見為四人均可排除因機械性暴力因素直接導致死亡，推斷吸入硫化氫等有毒氣體致急性中毒后后溺死。
（三）其他可能因素排除
1.觸電致死可能性
調查組排除四人觸電死亡可能性，依據：一是尸檢報告，身體多處擦傷，軟骨組織擦傷，掙扎后溺亡，不符合電擊死亡的特征；二是事發當時3名施救人員現場涉水進入集水池約21米（排放口與暈倒位置之間隔14張斜網寬度，斜網寬1.5米）才暈倒；三是事發后電氣設備的絕緣檢測情況良好。
2.其他氣體中毒和窒息的可能性
經對大修項目使用、排放的化學品及潛在安全風險物質的排查，排除了氨基磺酸、檸檬酸、氫氧化鈉（火堿）、碳酸鈉（純堿）、氯化氫（鹽酸）、水池污泥、污垢（碳酸鈣、碳酸鎂等）等化學品、物質生成毒性氣體的可能性。技術組排除其他毒性氣體致死可能性。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故單位
1.科晶公司。斜網撈漿作業現場安全管理嚴重缺失，作業現場幾乎沒有安全管理痕跡。作業現場沒有安全生產責任制、安全生產規章制度、操作規程、安全風險告知、應急救援預案；沒有設置安全警示標志；沒有設置安全防護欄；沒有配備氣體檢測報警儀；沒有配備勞動防護用品和應急救援設備；電器設施不符合國家規范標準；作業現場存在多項事故隱患（詳見《湛江晨鳴漿紙有限公司撈漿裝置設施安全隱患匯總表》）。
科晶公司對斜網撈漿處的安全管理完全缺失，沒有依法落實安全生產主體責任。沒有建立安全生產規章制度，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款規定[]；沒有配備專職或者兼職安全生產管理人員，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第二款規定[]；沒有建立全員安全生產責任制，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款規定[]；沒有為滿足安全生產條件投入必需的資金，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十三條第一款規定[]；沒有對從業人員進行安全生產教育和培訓，沒有向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款規定[]；未制定生產安全事故應急救援預案，未定期組織演練，違反《中華人民共和國安全生產法》第八十一條規定[]；沒有設置安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十五條規定[]；沒有為作業員工配備勞動防護用品，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十五條規定[]；斜網撈漿處建設沒有落實安全設施“三同時”的有關規定，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十一條規定[]；沒有建立安全風險分級管控制度和采取相應的管控措施，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款規定[]；沒有建立生產安全事故隱患排查治理制度，未對撈漿作業現場開展隱患排查治理，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款規定[]；沒有對有限空間進行辨識和管理，違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（原國家安全生產監督管理總局令第59號）第五條、第六條、第七條規定[]；沒有依法為湛江晨鳴斜網撈漿處的從業人員繳納保險費，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十一條第一款規定[]。
2.湛江晨鳴公司。安全生產法治意識和責任意識淡薄，未依法對承包單位的安全生產工作統一協調、管理。
未與承包單位科晶公司簽訂安全生產管理協議，也未在承包合同中對各自的安全管理職責進行約定；未組織和開展對科晶公司及其斜網撈漿處落實安全生產主體責任的情況和安全生產狀況進行管理，未對科晶公司存在的未辨識有限空間、未建立安全管理臺賬和未設置明顯的安全警示標志的重大隱患[]進行管理；未定期對科晶公司進行安全檢查，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]；未對科晶公司兩期斜網撈漿處建設的安全設計、施工、竣工進行任何形式的安全管理，未確認科晶公司兩期斜網撈漿處的安全生產條件，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款規定[]；未對科晶公司斜網撈漿處的從業人員進行入廠前安全生產教育和培訓，安全生產教育和培訓工作缺失，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款規定[]。
（二）有關監管部門
1.森工園區管委會。不正確履行園區安全生產工作職責[]，管委會自身的安全監管職責過度依靠園區安監辦專職安全員[]履行；吸取惠州“2· 21”較大有限空間中毒窒息事故和吳川“3· 19”落井事故教訓不深刻，未按要求開展有限空間專項整治工作[]，監督企業落實有限空間隱患排查整治主體責任不力；未嚴格按照《湛江市企業外包項目安全管理指導意見》[]的要求，采取有效措施督促企業加強對外包項目安全管理。
2.區科工貿局。未認真履行指導、管理再生資源回收工作職責[]；未認真開展再生資源回收行業排查、檢查[]，未能及時發現科晶公司在轄區內開展生產經營活動，未能將該企業納入安全監管。
3.區應急管理局。未認真履行安全監管職責[]，吸取惠州“2·21”較大有限空間中毒窒息事故和吳川“3·19”落井事故教訓不深刻，開展有限空間安全生產大檢查不細致、不全面[]；未能嚴格督促企業按要求[]全面開展有限空間風險辨識管控和隱患排查治理工作，監督企業落實有限空間隱患排查整治主體責任不力；未嚴格按照《湛江市企業外包項目安全管理指導意見》[]的要求，采取有效措施督促企業加強對外包項目安全管理。
4.湛江市商務局（以下簡稱“市商務局”）。未認真履行指導、管理再生資源回收工作職責[]，指導、督促區科工貿局開展再生資源回收管理工作不力。
5.市應急管理局。未嚴格督促、指導麻章區開展企業外包項目安全管理；部門監管職責落實不到位[]，未有效指導和督促湛江晨鳴公司加強對外包項目(企業)的安全管理；對湛江晨鳴公司有限空間作業識別、管理、應急救援實操演練和培訓等方面存在的問題督促、檢查不到位、監管不力[]。
（三）地方黨委政府
1.太平鎮。未認真履行屬地安全管理責任，未正確認識對轄區內規模以上和規模以下企業均負有安全管理職責[]，未將涉事企業納入2022年度安全生產監督檢查計劃；未按《太平鎮有限空間作業安全專項整治行動實施方案》[]要求開展“全覆蓋”執法檢查，至本次事故發生前未對涉事企業開展安全監管，屬地安全管理缺位。
2.麻章區政府。未認真履行屬地安全管理責任；對安全生產工作重視程度不足，未落實由黨委常委、政府常務副職分管安全生產工作[]；未及時解決麻章區安全生產監管執法力量不足問題[]；對森工園區管委會、區科工貿局、區應急管理局、太平鎮等單位存在不正確履職問題失察失管。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡建議不予追究責任人員（1人）
王某法，科晶公司斜網撈漿作業現場負責人，負責科晶公司設在湛江晨鳴公司內的斜網撈漿處的管理工作。其未落實安全生產管理職責，作業現場呈無安全生產管理狀態，對作業現場安全管理嚴重缺失負有責任，對事故現場盲目施救導致傷亡擴大負有責任，對湛江晨鳴公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。
（二）建議移送司法機關處理的人員（4人）
1.陳奇終，系石家莊科晶廢舊物資回收有限公司法定代表人，未依法履行生產經營單位主要負責人的安全生產工作職責。
（1）未建立健全本單位全員安全生產責任制，未開展安全生產標準化建設，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項規定[]；未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項規定[]；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項規定[]；未保證本單位安全生產投入的有效實施，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（四）項規定[]；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項規定[]；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（六）項規定[]。
（2）對《中華人民共和國安全生產法》等安全生產法律法規不重視、不學習，不熟悉不了解國家有關安全生產的法律、法規、規章以及方針政策，不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款規定[]。
陳奇終作為石家莊科晶廢舊物資回收有限公司法定代表人、主要負責人，未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產工作職責，其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發生負有責任，涉嫌重大責任事故罪，已將有關線索移送公安機關追究其刑事責任。
2.馬某，于2023年2月17日任湛江晨鳴公司分管領導，現為湛江晨鳴公司造紙四廠抄紙車間卷取工。不落實《中華人民共和國安全生產法》規定的主要負責人安全生產工作職責；未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]；未對本單位的安全生產工作全面負責，導致承包單位存在重大安全隱患未能及時排除，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第五條規定[]和第二十一條第五項[]，對未將承包單位納入本公司的安全生產管理體系和未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理負有責任，對湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故負有重要領導責任。不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款規定[]。涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。
3.卿某，于2022年7月20日任湛江晨鳴公司安環總監，分管公司安全生產工作，現為車間操作工。卿某任湛江晨鳴公司安環總監期間，分管公司安全生產工作，對承包單位科晶公司斜網撈漿設施建設及安全生產管理等情況失察失管，對科晶公司等承包單位的安全生產工作統一協調、管理工作缺失。未組織公司班子成員學習《中華人民共和國安全生產法》等安全生產法律法規，沒有正確履行職責，對協助本公司主要負責人履行安全生產管理職責的工作缺位，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第二款規定[]；全員安全生產責任制等安全管理制度流于形式，對本單位安全生產管理機制的有效運作管理缺位，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款規定[]；沒有開展和指導、督促公司基建部門對科晶公司斜網撈漿處的建設依法落實安全設施“三同時”實施管理，未確認科晶公司兩期斜網撈漿處是否符合安全生產條件，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款規定[]；未組織開展對承包單位科晶公司的定期安全檢查，對科晶公司事故隱患排查治理不深入不細致，未督促科晶公司依法落實安全管理責任，未采取有效措施加強科晶公司斜網撈漿處的現場安全管理和事故狀態下的應急管理，未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]；沒有對水處理分廠落實湛江晨鳴公司制定的《相關方安全管理制度》的工作組織開展監督、檢查和指導，公司安全管理制度形同虛設，未依法履行職責，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十六條第一款規定[]。對湛江麻章晨鳴紙漿有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發生負有重要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。
4.董某，于2022年10月22日任湛江晨鳴公司水處理分廠廠長，現任水處理分廠副廠長，主持全面工作。其代表湛江晨鳴公司與科晶公司簽訂承包合同，沒有在承包合同中明確各自的安全生產責任，沒有將承包項目報送公司安全管理部門與科晶公司簽訂安全管理協議，未按照公司安全管理制度對設在水處理分廠的科晶公司撈漿處實施安全管理，未對科晶公司的安全生產工作統一協調、管理，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]。對湛江麻章晨鳴紙漿有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。
（三）移交紀委監委調查處理的公職人員、黨員
對于在事故調查過程發現的地方政府部門及有關單位的公職人員、黨員在履職方面的問題線索及相關材料，已移交市紀委監委。對有關人員的處理意見，由市紀委監委提出。
（四）建議予以行政處罰人員（4人）
1.劉某朋，于2023年2月17日任湛江晨鳴公司總經理，主管公司生產工作。對《中華人民共和國安全生產法》等安全生產法律法規不重視、不學習，對《中華人民共和國安全生產法》的相關規定以及國務院安全生產工作“十五條硬措施”等有關安全生產的法律、法規、規章及方針政策毫無認知，不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款規定[]；對科晶公司等承包單位的安全生產管理缺失，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]；未落實安全生產工作“三管三必須”的安全管理工作機制，違反《中華人民共和國安全生產法》第三條第三款規定[]；對未將承包單位納入本公司的安全生產管理體系和未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理負有責任，對湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故負有責任。建議湛江市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》對其個人予以行政處罰，并由晨鳴集團公司按照內部有關規定予以處理。
2.馬某，于2023年2月17日任湛江晨鳴公司總經理助理，分管公司生產工作。對《中華人民共和國安全生產法》等安全生產法律法規不重視、不學習，對《中華人民共和國安全生產法》的相關規定以及國務院安全生產工作“十五條硬措施”等有關安全生產的法律、法規、規章及方針政策毫無認知，對科晶公司等承包單位的安全生產管理缺失，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]。未落實安全生產工作“三管三必須”的安全管理工作機制，違反《中華人民共和國安全生產法》第三條第三款規定[]；對未將承包單位納入本公司的安全生產管理體系和未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理負有責任。建議湛江市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》對其個人予以行政處罰，并由晨鳴集團公司按照內部有關規定予以處理。
3.譚某，湛江晨鳴公司副總經理，分管公司基建工作。對《中華人民共和國安全生產法》等安全生產法律法規不重視、不學習，對《中華人民共和國安全生產法》的相關規定以及國務院安全生產工作“十五條硬措施”等有關安全生產的法律、法規、規章及方針政策毫無認知，未依法落實對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理的規定，未對承包單位科晶公司斜網撈漿處的建設落實安全設施“三同時”規定等安全生產條件進行管理，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]；未落實安全生產工作“三管三必須”的安全管理工作機制，違反《中華人民共和國安全生產法》第三條第三款規定[]。對未將承包單位納入本公司的安全生產管理體系和未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理負有責任。建議湛江市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》對其個人予以行政處罰，并由晨鳴集團公司按照內部有關規定予以處理。
4.戴某，于2022年11月任湛江晨鳴公司安全處處長。對本單位的承包單位底數不清、情況不明，沒有建立承包單位、承租單位的基本情況清單和安全管理臺帳，未將承包單位納入《湛江晨鳴漿紙公司安全生產風險分級管控體系》，未組織開展對承包單位進行定期安全檢查，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]；未恪盡職守，依法履行職責，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十六條第一款規定[]。對未將承包單位納入本公司的安全生產管理體系和未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理負有責任，對湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故負有責任。建議湛江市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》對其個人予以行政處罰，并由湛江晨鳴公司按照內部有關規定予以處理。
（五）建議予以內部處理人員（4人）
1.丁某，湛江晨鳴公司基建處處長，負責公司基建工作。未依法落實對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理的規定，未對承包單位科晶公司斜網撈漿處的建設落實安全設施“三同時”規定等安全生產條件進行管理，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]。對未將承包單位納入本公司的安全生產管理體系和未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理負有責任。建議湛江晨鳴公司按照內部有關規定予以處理。
2.宋某，湛江晨鳴公司稽察處處長，負責承包合同等業務合同的審核工作。未認真履行職責，在公司安全部門未與科晶公司簽訂安全生產管理協議，在承包合同未對雙方各自的安全管理職責進行約定的情況下完成合同簽訂工作，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]。對未將承包單位納入本公司的安全生產管理體系和未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理負有責任。建議湛江晨鳴公司按照內部有關規定予以處理。
3.賴某，湛江晨鳴公司安全處二科科長，分管水處理分廠等分廠的安全生產檢查工作。未對設在水處理分廠的科晶公司斜網撈漿處進行定期安全檢查，未依法對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]；未恪盡職守，依法履行職責，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十六條第一款規定[]。建議湛江晨鳴公司按照內部有關規定予以處理。
4.林某升，湛江晨鳴公司安全處二科安全管理人員，負責對水處理分廠等分廠的安全生產檢查工作。對設在水處理分廠的科晶公司斜網撈漿處安全檢查工作不嚴不細不全面，未恪盡職守，依法履行職責，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十六條第一款規定[]；未對設在水處理分廠的科晶公司斜網撈漿處進行定期安全檢查，未依法對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定[]。建議湛江晨鳴公司按照內部有關規定予以處理。
（六）建議給予行政處罰單位（2個）
1.科晶公司。未依法落實安全生產主體責任，安全生產管理工作完全缺失。斜網撈漿作業現場沒有安全生產責任制、安全生產規章制度、操作規程、安全風險告知、應急救援預案；沒有設置安全防護欄；沒有設置安全警示標志；沒有配備氣體檢測報警儀；沒有配備勞動防護用品和應急救援設備；作業現場安全設施不符合國家規范標準。存在多項事故隱患。
科晶公司未對撈漿作業現場實施安全管理，沒有建立安全生產規章制度[]；沒有建立安全風險分級管控制度和生產安全事故隱患排查治理制度，未對撈漿作業現場開展隱患排查治理[]；沒有配備專職或者兼職安全生產管理人員[]；沒有建立全員安全生產責任制[]；沒有為滿足安全生產條件投入必需的資金[]；沒有對從業人員進行安全生產教育和培訓[]；沒有配備勞動防護用品和應急救援設備[]；未制定生產安全事故應急救援預案，未定期組織演練[]；沒有設置安全警示標志[]；斜網撈漿處建設沒有落實安全設施“三同時”的有關規定[]；沒有對有限空間進行辨識和管理[]；沒有向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施[]；沒有依法參加工傷保險，沒有為湛江晨鳴斜網撈漿處的從業人員繳納保險費[]。對湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發生負有責任。建議湛江市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》對科晶公司予以行政處罰。
2.湛江晨鳴公司。未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，對承包單位以包代管，包而不管。湛江晨鳴公司未與承包單位科晶公司簽訂安全生產管理協議，也未在承包合同中對各自的安全管理職責進行約定，未對科晶公司斜網撈漿處落實安全生產主體責任的情況和安全生產狀況組織和開展定期檢查[]；未對科晶公司兩期斜網撈漿處的安全設施設計、施工、竣工等安全生產條件進行管理[]；未對科晶公司斜網撈漿處從業人員進行安全生產教育和培訓[]；對湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發生負有責任。建議湛江市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》對湛江晨鳴公司予以行政處罰。
（七）其他建議
1.建議責成森工園區管委會向麻章區政府作出深刻檢查。
2.建議責成區科工貿局向麻章區政府作出深刻檢查。
3.建議責成區應急管理局向麻章區政府作出深刻檢查。
4.建議責成太平鎮委、鎮政府分別向麻章區委、區政府作出深刻檢查。
5.建議責成麻章區政府向湛江市政府作出深刻檢查。
6.建議責成市商務局向湛江市政府作出深刻檢查。
7.建議責成市應急管理局向湛江市政府作出深刻檢查。
六、事故主要教訓
（一）安全生產法治意識、責任意識淡薄。科晶公司、湛江晨鳴公司的主要負責人及其他負責人沒有對《中華人民共和國安全生產法》和國家有關安全生產的方針政策進行學習，對《中華人民共和國安全生產法》關于生產經營單位的安全生產保障等有關規定沒有認知，沒有依法履行安全生產工作職責。
（二）安全風險防范意識嚴重不足。科晶公司、湛江晨鳴公司沒有對作業環境的安全風險進行辨識和采取管控措施，科晶公司撈漿作業現場安全設施缺失；沒有開展有限空間辨識和管理；沒有依法落實生產經營單位安全生產主體責任。
（三）安全生產教育培訓和崗位安全風險告知缺失。科晶公司和湛江晨鳴公司未對斜網撈漿處的從業人員進行安全生產教育和培訓，沒有向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，斜網撈漿處從業人員對作業風險和事故狀態下的應急救援毫無安全防范意識。
（四）對承包單位安全管理缺失。湛江晨鳴公司未將承包單位納入本公司的安全生產管理體系和未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，對承包單位以包代管，一包了之的問題十分突出。
（五）應急處置能力嚴重不足。科晶公司未組織開展應急預案及演練，作業現場未配備救援物資和個人防護用品。
（六）盲目施救導致傷亡擴大。科晶公司斜網撈漿處三名員工在未確認集水池安全風險和未佩戴任何防護用品的情況下，盲目進入集水池內對跌入斜網下方集水池的員工施救，導致傷亡擴大。
（七）安全監管責任未落到實處。森工產業園區管委會未正確認識管委會和園區安監辦對園區企業安全監管責任，以園區安監辦履行園區企業安全監管職責代替自身履職，安全監管責任尚未壓實。太平鎮對在森工產業園區范圍內的規模以上企業安全監管理解有偏差，直至本次事故發生前，未對湛江晨鳴公司開展日常安全監管。
（八）行業監管有待加強。在日常監管中，職能部門滿足于按照年度監督檢查計劃完成工作任務，監督、指導企業開展有限空間風險辨識工作仍不夠扎實，在督促企業加強對外包單位管理上還存在明顯短板；日常排查、檢查不細致、不深入、不全面、流于形式，未能及時將部分企業外包單位納入安全監管。
七、事故整改和防范措施
（一）切實增強安全發展理念和安全紅線意識。麻章區委、區政府要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述，時刻繃緊安全生產這根弦，始終保持清醒頭腦，堅守“發展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，以對事業負責、對人民負責的態度，切實擔負起“促一方發展，保一方平安”的政治責任，統籌抓好安全生產與經濟社會發展，堅決落實國家、省、市關于安全生產工作的決策部署，做到鐵心布置、鐵面檢查、鐵腕執法，以鐵的作風把安全生產工作抓嚴、 抓細、抓實。要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，把“生命至上、安全第一”的理念貫穿到生產經營管理和各項社會活動的全過程，從根本上提高科學發展、安全發展水平，堅決防范遏制生產安全事故發生，切實維護人民群眾生命財產安全。
（二）落實企業安全生產主體責任，防范化解重大安全風險。科晶公司要全面排查治理事故隱患，全面落實主要負責人的安全生產職責，全面滿足安全生產條件和落實安全生產主體責任。要建立健全并落實全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；組織制定并實施安全生產規章制度和操作規程；組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃；保證安全生產投入的有效實施；組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；組織制定生產安全事故應急救援預案并有針對性地定期開展 演練，完善生產安全事故報告機制，全面防范化解重大安全風險。行業監管部門要責令科晶公司停止1、2期斜網撈漿處作業。科晶公司設在湛江晨鳴公司廠區的1、2期斜網撈漿處未經有關職能部門現場復查驗收合格不可復工。事故調查組還發現，科晶公司一期撈漿裝置涉嫌違規占用湛江晨鳴公司重油、輕油罐區消防車道建設；撈漿裝置項目建設未依照“三同時”安全管理規定配備基本的安全設施；作業通道過窄，沒有設置防護欄，作業平臺無安全防護，生產現場未設置任何安全警示標志標示，請麻章區政府予以核實，依法處理。
（三）堵塞安全管理漏洞，加強承包單位安全管理。湛江晨鳴公司要深刻反思、深挖根源，系統查找原因，舉一反三，切實采取強有力措施加強安全生產工作。要立即組織開展《安全生產法》等法律法規和生產安全事故案例的培訓教育，切實提高安全生產法治意識和責任意識；要全面排查公司各級領導、各部門、各分廠、各崗位員工落實安全生產法律法規和規章制度的情況；要對承包單位進行全面排查摸底，建立承包單位安全管理清單和臺帳，明確雙方的安全管理職責并確保落實；要確保承包方具備相應的安全生產條件，并及時督促整改發現的安全問題；全面依法落實對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，決不允許“一包了之、包而不管”。
（四）落實有限空間管理規定，強化有限空間安全風險管控。湛江晨鳴公司要檢查督促承包單位、承租單位全面辨識管控有限空間安全風險，設置安全警示標志，按規定配備個人勞動保護用品，配齊通風檢測作業儀器裝備。嚴格落實有限空間作業“七不準”，做到未經風險辨識不作業、未經通風和檢測合格不作業、不佩戴勞動防護用品不作業、沒有監護不作業、電氣設備不符合規定不作業、未經審批不作業、未經培訓演練不作業。必須開展安全技術交底和安全培訓，作業現場必須設置監護人員；要加強從業安全教育培訓，發揮事故警示教育作用，針對員工個體防護意識薄弱、自救互救基本常識匱乏等問題，專題開展有限空間作業“有效自救、科學施救”等應急知識安全宣傳教育；定期開展有限空間應急救援演練，提高從業人員防范事故意識、風險辨識能力和現場處置能力，堅決避免因盲目施救造成人員傷亡擴大的悲劇。
（五）進一步健全完善安全監管體系。麻章區要進一步健全完善安全生產責任體系，壓實壓緊屬地管理和行業監管責任，切實增強應急管理部門人員及力量配置。要嚴格按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求，全面推行安全生產清單制管理，明確每個企業安全生產監管主體、安全檢查內容、檢查頻次，明確企業各級各部門安全生產工作職責、風險管控責任措施和重點崗位人員日常工作內容要求，確保安全生產時時有人抓、事事有人管，不留死角和盲區。要督促企業嚴格落實安全生產主體責任，對承包單位的安全生產工作實行統一協調、管理，督促承包單位主動向屬地和行業監管部門備案或告知，主動接受監管，絕不允許“一包了之、包而不管”。
（六）扎實開展有限空間作業專項整治。麻章區要以“5·18”中毒和窒息事故和《安全生產法》為主要內容，組織有關行業主管部門、工貿企業負責人開展一次安全生產警示教育和普法教育；組織企業全面開展有限空間辨識評估，建立有限空間安全管理臺賬，切實摸清有限空間的數量、分布、致害因素及管控措施等情況；督促指導企業建立健全有限空間作業安全責任、作業審批、作業現場管理、教育培訓、應急救援處置、安全作業規程和有限空間辨識、管理臺帳等制度，嚴格規范有限空間作業安全管理行為；組織開展一次有限空間作業全覆蓋安全專項執法檢查，依法嚴厲查處企業新改擴建建設項目安全設施“三同時”、有限空間作業安全管理等存在的違法違規問題。
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