漳州東墩污水處理有限公司“9.14”淹溺亡人事故調查報告
2020年9月14日漳州東墩污水處理有限公司預處理車間發生一起人員掉入曝氣沉砂池淹溺亡人事故，造成1人死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）規定，2020年9月15日，龍文區政府迅速成立了由區應急局牽頭，龍文公安分局、區總工會、區住建局和藍田街道等單位為成員的漳州東墩污水處理有限公司“9•14”淹溺亡人事故調查組，同時邀請市國資委、市住建局和區監察委派員參加，對事故展開了調查。現將事故調查情況報告如下：
一、事故單位概況
漳州東墩污水處理有限公司（以下簡稱東墩污水公司）：地址：漳州市龍文區東墩村，類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：盧敏洲，統一社會信用代碼：91350600MA32TYTMXB，排污許可證編號：350603-2017-000019，行業代碼類別：C4620污水處理及其再生利用。
二、事故發生經過和救援情況
（一）事故發生經過
2020年9月14日，8：10左右漳州東墩污水處理有限公司巡視組的楊鐵順、高魏晟在一期預處理車間進行巡視；2名外協工人進到車間的砂水分離器旁砂礫堆放處清理垃圾時，看到楊鐵順、高魏晟在A區刮砂橋上；8：30左右，巡視組的盧健勇到預處理車間進行巡視，9：00左右離開車間回辦公室時，看見楊鐵順、高魏晟在B區刮砂橋上；9：20左右設備部的工作人員進車間維修B區有故障的刮砂橋時，有看到高魏晟在A區刮砂橋上；9：40左右楊鐵順電話交代盧健勇來車間觀察B區刮砂橋維修情況后，就離開預處理車間去其他車間時高魏晟仍在A區巡視；10點左右楊鐵順到預處理車間未看到員工高魏晟，他在現場觀察刮砂橋運行情況，讓盧健勇先回辦公室，10：30左右他電話問盧健勇有無看見高魏晟，盧健勇說沒有看見，11：00左右到辦公室他還是沒看見高魏晟；11：10左右楊鐵順電話聯系不上高魏晟，上報公司，公司相關負責人接報后組織開展尋找，沒有找到；期間，與高魏晟家人聯系，也無消息；15：00左右公司總經理組織相關人員進行分析，懷疑有可能掉入曝氣沉砂池，立即聯系潛水專業救援隊伍進行救援， 16：45左右潛水人員在曝氣沉砂池內發現高魏晟，經觀察初步判斷無生命體征。18：42左右從曝氣沉砂池中打撈起高魏晟遺體。
（二）事故救援情況
16：47東墩污水處理公司盧敏洲總經理向漳州發展水務集團報告，隨后向110、120報警，并陸續向漳州發展集團、藍田街道、區應急局、區住建局及市住建局等相關單位報告。
110、120接警后迅速到達事故現場，開展相關工作。藍田派出所、區應急局、區住建局、藍田街道、市住建局、漳州發展集團等單位負責人隨后相繼趕赴事故現場，組織現場處置，指導善后工作。120在到達事故現場后，確認已無生還希望后，與東墩污水公司和110出警人員及家屬協商，后續事宜由殯儀館進行處理。公安部門經對現場進行勘查，排除他殺。死者（高魏晟）家屬自愿放棄法醫學檢驗鑒定。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。
死者：高魏晟，男，46歲，漳州薌城人，身份證號碼：350600197*0902****。
直接經濟損失112.45萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
根據現場勘查、調查取證和《漳州東墩污水處理有限公司“9•14”人員淹溺死亡事故分析意見書》，綜合分析認為：
（一）事故直接原因
高魏晟在巡檢過程中，違反曝氣沉砂池安全操作規程，未按規定的巡視路線，進入刮砂橋走道運行區域，且未按要求佩戴安全繩，不慎失足跌落至曝氣沉砂池內，導致淹溺死亡，是事故發生的直接原因。
（二）事故間接原因
東墩污水公司安全生產主體責任不落實：
一是安全生產制度落實不徹底。公司制定的安全生產管理制度有對巡視員巡視工作過程中至少2人以上、嚴格遵守巡視路線及如何配戴勞動防護用品有明確規定，但對在實際巡視工作中存在的少于2人、未按規定配戴勞動防護用品和未按規定巡視路線巡視等違規行為督促檢查工作未嚴格落實到位。
二是安全生產操作規程不完善。對企業存在的安全風險進行了辨識，但沒有組織制定針對刮砂橋走道作業區等危險區域安全進入的可操作性的安全操作規程。
三是安全生產教育培訓不到位。查看相關培訓和勞動用品發放記錄，未組織開展曝氣沉砂池存在淹溺風險、進入刮砂橋走道作業區存在風險、勞動防護用品配戴使用和發放管理等方面的安全培訓教育。
四是現場安全隱患消除不及時。雖然在安全操作規程上明確了曝氣沉砂池的巡檢路線，但在曝氣沉砂池現場區域未明確標識巡檢路線；未針對曝氣沉砂池存在淹溺風險設置“當心淹溺”等相關警示標識；從8月20日預處理車間視頻監控無法正常使用，到9月14日事故發生這個時間段，未及時采取針對性措施進行整改。
（三）事故性質
該起事故屬一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
（一）事故單位的責任認定
東墩污水公司安全生產主體責任落實不到位。安全生產制度落實不徹底，安全生產操作規程不完善，安全生產教育培訓不到位，現場安全隱患消除不及時，對事故發生負有直接管理責任。
（二）事故相關人員的責任認定
1、東墩污水公司巡視員高魏晟（死者），安全意識淡薄，違反公司相關規章制度和安全操作規程，在巡視過程中，違反曝氣沉砂池安全操作規程，未按規定的巡檢路線，進入刮砂橋走道運行區域，且未按要求佩戴安全繩，不慎失足跌落至曝氣沉砂池內，對事故發生負有主要責任。
2、東墩污水公司法定代表人、總經理盧敏洲，作為東墩污水公司的主要負責人，未依法履行安全生產職責，對本公司的安全制度落實不徹底，安全生產操作規程不完善，安全生產教育培訓不到位，現場安全隱患消除不及時，對事故發生負有主要管理責任。
3、東墩污水公司總經理助理兼綜合部經理王東，作為公司分管安全工作的負責人，對巡視員落實巡視工作有關規定督促落實不到位，安全操作規程不完善，曝氣沉砂池存在淹溺風險、進入刮砂橋走道作業區存在風險、勞動防護用品配戴使用和發放管理未進行針對性的培訓教育，未在曝氣沉砂池現場區域設置明確的安全警示標識，預處理車間視頻監控的隱患未及時采取針對性措施進行整改，對事故生產負有管理責任。
4、東墩污水公司生產運行部經理簡湘偉，作為公司巡視員所在部門的負責人，對所在部門巡視員未組織開展對曝氣沉砂池存在淹溺風險、進入刮砂橋走道作業區存在風險、勞動防護用品配戴使用和發放管理進行針對性的培訓教育，在實際巡視工作中存在的少于2人、未按規定配戴勞動防護用品和未按規定巡視路線巡視等違規行為督促檢查工作未嚴格落實到位，對事故發生負有管理責任。
5、東墩污水公司生產運行部巡視組組長楊鐵順，作為巡視組的主要負責人，對巡視員未按規定配戴勞動防護用品和未按規定巡視路線巡視等違規行為未督促整改到位，同時作為2020年9月14日預處理車間的巡視員，在安排的接班人員尚未到場的情況下離開，違反巡視工作相關規定，對事故發生負有管理責任。
（三）處理建議
1、建議由區應急局依照《中華人民共和國安全生產法》相關規定對東墩污水公司給予行政處罰。
2、建議區應急局依照《中華人民共和國安全生產法》相關規定對東墩污水公司法定代表人、總經理盧敏洲給予處理。
3、建議由東墩污水公司依據本單位內部管理規定對王東、簡湘偉、楊鐵順等相關責任人作出處理。
4、鑒于高魏晟已在事故中死亡，建議不予追究。
六、事故防范和整改措施
為吸取教訓，防止類似事故的發生，東墩污水公司要依法履行安全生產管理職責，建立健全安全生產規章制度，強化現場安全管理工作，全面壓實安全生產主體責任。
一要注重安全生產管理機制的完善。東墩污水公司上級主管單位要依據行業有關規定督促東墩污水公司進行整改，及時跟蹤指導該公司完善安全生產管理機制中存在的薄弱環節。東墩污水公司要認真落實上級的整改要求，明確劃分安全生產管理網格，健全安全生產管理機制，堅決消除安全生產管理盲區；要嚴格執行勞動紀律，完善企業勞動紀律監督機制，對于違反勞動紀律的行為，必須進行教育，直至給予相應處罰。
二要注重安全生產規章制度的落實。東墩污水公司要強化規章制度建設，規范安全管理流程；要對管理制度和操作規程定期進行回頭看，根據實際情況的變化及時修訂，管理制度要與時俱進；要開展事故安全警示教育，增強規章制度教育內容的針對性和有效性，強化員工的風險防范意識，讓員工自發自愿地去執行落實規章制度要求，從根本上減少和杜絕“三違”現象。
三要注重安全生產隱患的排查治理。東墩污水公司要充分吸取事故教訓，切實做好風險管控查找、研判、預警、防范、處置、責任“六項機制”，避免類似事故發生；要開展安全風險隱患集中排查整治，既要突出刮砂橋、曝氣沉砂池等特殊作業環節、部位，也要關注其他非風險區域和設備監控系統等的運行情況；要聘請第三方機構對企業進行全面安全體檢，查缺補漏，做到更全面到位的風險隱患排查治理。
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